FICHE D’INSCRIPTION
15EME FETE DE LA MOTO – CIRCUIT DU LUC EN PROVENCE
DIMANCHE 27 SEPTEMBRE 2014 Règlement : 100,00 € pour la journée | | Chèque n°....................... | | Espèces | | Non payé
Temps réalisé sur le Cicuit du Luc en Provence pour un tour :
|__| minute |__|__| secondes |__|__| centièmes
Et / Ou : Série Désiré |__| Débutant - |__| Moyen - |__| Confimé
Pilote Licence |_| Non |_| Oui n° _______________________
Nom : _______________________________________________
Prénom : ____________________________________________
Né(e) le : |___| - |___| - |_______|
Adresse : ____________________________________________
_____________________________________________
Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : _____________ Pays : _____________
Téléphone : |___|___|___|___|___| Club ou Groupe : _____________________
Portable : |___|___|___|___|___|
Moto
Marque : __________________________________
Cylindrée : _______ cm3 Type : _______________
Personne à prévenir en cas d’accident
|__| Mr |__| Mme |__| Mlle : _______________________
Téléphone : |___|___|___|___|___|
Votre inscription ne sera enregistrée qu’apres reception
de votre reglement et vaudra d'acceptation de la décharge de la jourée.
Rappel important :
Drapeau JAUNE : Continuer à tourner AU RALENTI jusqu’au Drapeau ou Feu Vert
Drapeau ou Feu ROUGE : RENTRER obligatoirement aux stands AU RALENTI
Les personnes mineurs de moins de 16 ans de seront pas retenue pour les inscriptions dans les séries.
Le bruit de la moto doit être inférieur a 95 DB. et conforme aux vérifications techniques pour accéder à la piste.
Nom et Signature du Pilote :
Voir suite au dos, à compléter impérativement
Mise à jour par Philippe le 19/11/2014
Association L'Epreuve Sportive
06 63 71 02 90